Cómo los sistemas de cámaras de endoscopia de fluorescencia están reescribiendo los estándares de la cirugía tumoral

Durante muchos años, los cirujanos han hecho un uso extensivo de la endoscopia con luz blanca-para observar tumores y maniobrar herramientas quirúrgicas. Sin embargo, la endoscopia con luz blanca-tiene una limitación importante; si bien proporciona información anatómica, no proporciona información bioquímica sobre los tejidos que se están observando. Esto puede llevar a que los cirujanos cometan errores durante la resección del tumor, ya que el tumor puede parecer muy normal para el cirujano o el tejido sano puede parecer muy anormal. Se puede hacer una distinción fundamental entre simplemente visualizar un tumor y visualizarlo con suficiente claridad como para saber que se ha extirpado con éxito. Con la llegada de la cirugía guiada por fluorescencia-que utiliza verde de indocianina e imágenes infrarrojas cercanas, la identificación, disección y localización de tumores cambiarán para siempre, y las cámaras de endoscopia de fluorescencia desempeñarán un papel importante en la transformación.

 

La tecnología: hacer visible lo invisible

Las cámaras de endoscopia de fluorescencia ofrecen un enfoque combinado, ya que permiten realizar simultáneamente imágenes de luz blanca-de alta resolución-estándar y detectar señales de fluorescencia del infrarrojo cercano-(NIR). El principio de funcionamiento de estos dispositivos es bastante sencillo. Se inyecta una sustancia fluorescente (principalmente verde de indocianina, ICG) en el torrente sanguíneo del paciente, donde se acumula selectivamente en determinados tejidos. Una vez excitado por la luz del espectro visible (normalmente, 760-785 nm), el ICG emite luz infrarroja (820-830 nm), que luego es capturada por una cámara endoscópica especializada. Gracias a esta tecnología, se puede superponer la señal de fluorescencia sobre la imagen de luz blanca en tiempo real.

La principal ventaja de utilizar esta tecnología radica en la posibilidad de ver más allá del espectro visible. Como el ICG se acumula preferentemente en los vasos sanguíneos, permite estimar el flujo sanguíneo regional y, en consecuencia, la perfusión tisular. Sin embargo, los tejidos tumorales a menudo demuestran una permeabilidad vascular y un drenaje linfático alterados, que pueden utilizarse para diferenciar tejidos malignos y sanos. Por lo tanto, la endoscopia de fluorescencia permite a los cirujanos oncológicos realizar los pasos más críticos de la resección del tumor con mayor precisión y seguridad.

Los modernos sistemas de endoscopia de fluorescencia, como los últimos endoscopios 4K, brindan una excelente visualización del sitio quirúrgico y al mismo tiempo permiten cambiar del modo de luz blanca-estándar al modo de fluorescencia. Además, algunos videoendoscopios son capaces de capturar y mostrar simultáneamente ambos tipos de imágenes. De esta manera, un cirujano puede alternar fácilmente entre los modos o utilizar la información de ambos simultáneamente para realizar la tarea en cuestión.

 

Aplicaciones clínicas: transformando la oncología quirúrgica

El valor clínico de la guía de fluorescencia durante la cirugía se demuestra mejor en el campo de la cirugía hepatobiliar, donde la fluorescencia del verde de indocianina (ICG) desempeña un papel fundamental en la resección de tumores hepáticos. El ICG se acumula en el tejido del carcinoma hepatocelular, lo que permite la identificación de los márgenes del tumor por su fluorescencia característica. Esta tecnología permite resecciones anatómicas más precisas y facilita la preservación del tejido hepático sano, lo cual es de suma importancia para pacientes con función hepática reducida debido a insuficiencia hepática.

En la cirugía de cáncer gástrico, se utiliza el mapeo de los ganglios linfáticos centinela-guiado por fluorescencia para determinar el área de drenaje linfático del tumor. Esta técnica permite identificar los primeros ganglios linfáticos sujetos a infiltración tumoral. Como resultado, los cirujanos pueden realizar una disección de ganglios linfáticos más precisa para garantizar la extirpación completa del tumor en las primeras etapas de la enfermedad, reduciendo así la extensión de la cirugía y mejorando los resultados de los pacientes.

Además, la cirugía guiada por fluorescencia-se ha adoptado en la cirugía colorrectal, donde se utiliza para evaluar la integridad de la anastomosis. El estado de la región anastomótica es uno de los factores más importantes que afectan las complicaciones poscirugía. Al evaluar las propiedades fluorescentes de la anastomosis, los cirujanos pueden determinar su condición aproximada y tomar decisiones informadas con respecto a los márgenes de resección y el curso posterior de la cirugía, lo que en última instancia reduce el riesgo de fuga anastomótica entre un 30% y un 50% en algunos casos.

Las aplicaciones clínicas de la cirugía hepática-guiada por fluorescencia se extienden más allá de las enfermedades hepatobiliares, ya que también se puede utilizar en otras cirugías-relacionadas con tumores. Por ejemplo, esta técnica ofrece biopsia del ganglio centinela y evaluación de la perfusión tisular después de una mastectomía en una cirugía de cáncer de mama. Además, permite la detección del ganglio centinela en cirugía de tumores urológicos y mejora la precisión de la linfadenectomía en cirugías de cáncer ginecológico. Finalmente, la cirugía guiada por fluorescencia-permite la detección de metástasis de cáncer peritoneal en oncología ginecológica.

 

De "visible" a "accionable": la decisión clínica-cambio de paradigma

El verdadero valor de la endoscopia fluorescente va más allá de la visualización mejorada de las estructuras anatómicas durante la cirugía, ya que tiene un efecto en el proceso de toma de decisiones-en sí. Las formas tradicionales de cirugía del cáncer implican estadificación e imágenes prequirúrgicas (CT, MRI, PET) y evaluación de estructuras localizadas durante la cirugía; todos estos son métodos indirectos y no-instantáneos. Las imágenes de fluorescencia permiten adquirir información directamente durante la cirugía, lo que permite al cirujano tomar mejores decisiones en tiempo real.

Tomemos como ejemplo las metástasis hepáticas. Las imágenes prequirúrgicas pueden mostrar una serie de lesiones metastásicas en el hígado y los cirujanos las extirpan todas. Sin embargo, tanto la palpación intra-operatoria como las imágenes por ultrasonido pueden encontrar pequeñas metástasis adicionales que no se observaron en las imágenes prequirúrgicas. Las imágenes de fluorescencia brindan una mejor oportunidad de visualizar todos los pequeños crecimientos secundarios, lo que lleva a que se extraiga más tejido durante la cirugía. La importancia de esto radica en el concepto de resección R0, o extirpación completa del tejido canceroso; este es un indicador importante de supervivencia y calidad de vida después del cáncer.

Se hace una consideración similar al evaluar los márgenes del tejido extirpado quirúrgicamente. En muchos casos, las imágenes de fluorescencia permiten determinar la seguridad oncológica de los márgenes durante la cirugía, lo que significa que el cirujano puede realizar ajustes inmediatamente si es necesario. Esto puede eliminar la necesidad de cirugía adicional al evaluar los márgenes utilizando métodos tradicionales como el análisis de secciones congeladas.

 

Desafíos y consideraciones

A pesar de las ventajas de la cirugía guiada-por fluorescencia, existen varias desventajas. La tecnología de imágenes de fluorescencia presenta varios desafíos, incluida la necesidad de una dosificación y un momento estandarizados de las inyecciones de verde de indocianina (ICG), configuraciones óptimas de visualización de fluorescencia y experiencia y educación del cirujano. Actualmente, existen discrepancias en los regímenes de ICG entre instituciones e incluso dentro de instalaciones individuales dependiendo del procedimiento. Idealmente, la dosis debe ajustarse para maximizar el contraste y minimizar el "ruido" de fondo, y el momento de la inyección es fundamental y depende del tipo de tejido del que se obtienen imágenes. Además, la interpretación de los hallazgos de fluorescencia a menudo requiere familiaridad con la tecnología y comprensión de sus limitaciones, como el hecho de que no todos los tumores malignos exhiben una mayor fluorescencia, mientras que algunos tejidos normales sí. Al mismo tiempo, a veces se pueden observar resultados falsos-positivos en condiciones inflamatorias, y pueden ocurrir resultados falsos-negativos si el tejido tumoral está mal vascularizado. Por tanto, la educación y la formación también son componentes importantes de esta tecnología.

Además, el costo y la disponibilidad del equipo y del ICG pueden ser prohibitivos, al menos inicialmente. Las cámaras de endoscopia de fluorescencia son equipos costosos, mientras que la ICG se considera actualmente un lujo. Sin embargo, se prevé que el coste de los equipos disminuirá debido al aumento de la competencia en el mercado y pronto se generalizará la disponibilidad de endoscopios de fluorescencia, aunque inicialmente se concentrará en los grandes centros médicos.

 

El panorama de 2026 y más allá

A partir de 2026, la endoscopia de fluorescencia ha pasado de ser una herramienta novedosa a una práctica estándar en muchas áreas de la oncología quirúrgica. Combinada con los avances en visualización de endoscopia 4K y 3D, la fluorescencia forma parte de una plataforma integrada que aborda una amplia gama de indicaciones quirúrgicas. Los analistas pronostican una mayor adopción impulsada por una base de evidencia en expansión y oportunidades de codesarrollo con tecnologías complementarias.

Varias innovaciones prometedoras están revolucionando el campo a un ritmo acelerado. En el ámbito clínico, nuevos agentes fluorescentes dirigidos capaces de unirse a receptores específicos de las células tumorales parecen tener un potencial significativo para superar al verde de indocianina en términos de especificidad del tejido tumoral. Actualmente, los investigadores están evaluando varios ligandos dirigidos a los receptores de folato, EGFR y PSMA, entre otros.

Mientras tanto, en el frente técnico, el análisis de imágenes de fluorescencia está siendo revolucionado por la incorporación de algoritmos de aprendizaje automático que pueden discernir información relevante de información irrelevante, identificar patrones demasiado sutiles para que los detecte el ojo humano e incluso clasificar tumores en función de sus patrones de fluorescencia. Un creciente conjunto de pruebas está empezando a sugerir que el empleo de inteligencia artificial para interpretar imágenes quirúrgicas de fluorescencia puede eliminar gran parte de las conjeturas que normalmente implica la cirugía guiada por fluorescencia-, lo que permite que incluso los cirujanos con mínima experiencia actúen tan bien como sus pares más experimentados.

De cara al futuro, la combinación de la endoscopia de fluorescencia con otras-tecnologías de vanguardia, incluida la navegación quirúrgica con realidad aumentada y la cirugía asistida por robot-, tiene el potencial de crear sinergias que conduzcan a un ecosistema totalmente integrado donde numerosas formas dispares de información se combinan en una imagen coherente y unificada. Un sistema de este tipo podría permitir al cirujano visualizar e interpretar simultáneamente múltiples formas de datos, incluida la disección asistida por robot-, imágenes preoperatorias relevantes, imágenes de fluorescencia e incluso ultrasonido intraoperatorio, con mayor facilidad y precisión.

La transición de la-endoscopia con luz blanca a la cirugía guiada por fluorescencia-es realmente revolucionaria, pero no solo por los avances tecnológicos. Con ello llega el cambio de paradigma en la cirugía del cáncer desde un enfoque anatómico a uno biológico. El cirujano ahora puede ver más allá de la anatomía y visualizar la función y la bioquímica. Los desafíos de la evaluación de los márgenes y la monitorización de la perfusión se enfrentan con nuevas oportunidades para la evaluación objetiva y la retroalimentación intraoperatoria. Lo más importante es que la incertidumbre clínica sobre el logro de una resección completa se reemplaza por la confirmación visual inmediata de una resección libre de tumor-.

Los sistemas de cámaras de endoscopia de fluorescencia han permitido esa transición y seguirán haciéndolo en el futuro a medida que el campo avance hacia sondas dirigidas, inteligencia artificial y sistemas multimodales. En este sentido, el presente trabajo es sólo un paso en un viaje mucho más amplio que conducirá a una mayor eficacia terapéutica y, en última instancia, a más pacientes curados de cáncer.